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等待期发病,然后确诊重疾

MiuMiu

前一段时间,深蓝君就看到一些纠纷案例,都是由于等待期查出异常,但是等待期后才确诊重疾的情况。

我们知道疾病从发现异常、检查、病理切片、确诊都需要很长的时间,也就是有一些朋友在等待期就已经查出了问题,但是还没有确诊,在等待期后才确诊的重疾。

那么这种情况,保险还能赔吗?

深蓝君直接说结论:这种情况主要就看合同条款的约定,目前遇到的条款中,一种可以赔付,一种不能赔。

我们看一下这两种不同的条款:

1、不利于消费者的条款:

被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起 90 日内,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本公司按 本保险实际交纳的保险费 (详见释义)给付首次重大疾病保险金,本合同终止。

初次发生:指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征,而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查,且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。

深蓝君解读:在合同中已经写明初次发生的定义,被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征,就算没有罹患重疾,但是等待期有重疾的症状,等待期后确诊,都是无法获得赔付的。

2、有利于消费者的条款:

本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180 日内,被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),我们将按您累计已交纳的本合同的保险费数额(不计息)向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本合同终止。

深蓝君解读:条款说的很清楚了,等待期确诊就不赔,没有确诊,那么就是可以获得赔付的。

所以大家如果真的特别在意等待期确诊的条款,自然可以选择后者。这就需要大家在条款、价格、保障范围中做一个权衡。

所幸,对于大部分人来讲,安全度过等待期并不是很大的问题,可能这点也并不是特别考虑的因素。

另外深蓝君找了很多的诉讼案例,都是关于等待期已经有了重疾的症状,有的是法院支持拒赔的,有的是支持理赔的。

(2016)冀 0202 民初 13 号

  • 2015 年 1 月 1 日购买重疾险
  • 2015 年 3 月 11 日,合同生效 72 天后在医院进行门诊 CT 检查,检查结果提出甲状腺双叶异常。
  • 2015 年 5 月 28 日查出甲状腺肿,于 201 5年 6 月 3 日被诊断为甲状腺乳头状癌,并进行治疗。
  • 2015 年 8 月 10 日保险公司拒赔。

这个案例就是由于等待期发生了“重大疾病”的相关疾病就诊,属于等待期内不赔付情况之一,最后法院判决保险公司无需赔付保险金。

与此同时,深蓝君还能找到同样的案例,法院最后判决赔付了,不同地区的法院判决还是有些差异的,从务实的角度上来讲,并不能一刀切。